Академия

Выпадение петель пуповины

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
I. Предлежание пуповины и выпадение пуповины
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Влагалищное исследование: пальпируются петли пуповины при целом плодном пузыре; наличие петель пуповины во влагалище при влагалищном исследовании при отсутствие плодного пузыря (III, 1,1.2,3,4)
2. Нарушение сердцебиения плода сразу после отхождения вод (при выпадении пуповины происходит её сдавление между предлежащей частью и стенками таза, в результате чего быстро развивается острая гипоксия плода) – (III, 2,3,4)
3. При УЗИ определяются петли пуповины ниже предлежащей части (III, 5,6)
На догоспитальном этапе предлежание петель пуповины диагностируется при УЗИ исследовании (УЗИ не является обязательным исследованием для диагностики данной патологии перед родами, можно диагностировать данную патологию, если УЗИ проводится перед родами по другим показаниям).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: нет.
Физикальное обследование:
— изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги;
— выслушивание сердцебиения плода сразу после разрыва плодных оболочек
— влагалищное исследование при раннем разрыве плодных оболочек (в первом периоде родов), в начале второго периода родов.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: КТГ в родах, которое проводится в группах риска (многорожавшая, многоводие, тазовое предлежание плода, преждевременные роды): при КТГ отмечают признаки транзиторной компрессии плода при предлежании пуповины, признаки гипоксии плода при выпадении петель пуповины.
Показания для консультации специалистов: нет.
Дифференциальный диагноз: нет.
II. Обвитие пуповины вокруг шеи
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. При УЗИ можно диагностировать однократное или многократное обвитие пуповины вокруг шеи, а также другие варианты патологии пуповины (III, 5,6).
2. В родах – острая гипоксия плода при выслушивании сердцебиения плода (угрожающее состояние плода), кратковременные децелерациив конце 2-го периода родов (фаза прорезывания головки) по данным КТГ (III, 1,2,3,4).
На догоспитальном этапе предлежание петель пуповины диагностируется при УЗИ исследовании (УЗИ не является обязательным исследованием для диагностики данной патологии перед родами, можно диагностировать данную патологию, если УЗИ проводится перед родами по другим показаниям, или если при проведении третьего УЗИ скрининга было обнаружено многократное обвитие пуповины вокруг шеи).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: нет.
Физикальное обследование: изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 ми минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги.
Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
— УЗИ: на догоспитальном этапе при выявлении многократного обвития пуповины вокруг шеи показана госпитализация в дородовое отделение, где необходимо проводить мониторинг состояния плода путем проведения КТГ;
— КТГ в родах, которое проводится в группах риска (преждевременные роды, маловодие, многоплодная беременность, многоводие, при наличии обвития пуповины вокруг шеи по данным УЗИ).
Показания для консультации специалистов: нет.
Дифференциальный диагноз: нет.
III. Другие виды патологии пуповины
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
— УЗИ — предлежание сосудов пуповины и единственной пупочной артерии (III, 5,6).
— Затяжной второй период родов (долгий этап врезывания головки плода), отслойка плаценты во втором периоде родов характерно для короткой пуповины.
— В родах выслушивание сердцебиения плода – острая гипоксия плода при выслушивании сердцебиения плода (угрожающее состояние плода) (III, 1,2,3,4).
— КТГ -нарушение состояния плода по данным КТГ(III 4,6).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: нет.
Физикальное обследование: изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: УЗИ, КТГ.
На догоспитальном этапе, при выявлении предлежания сосудов пуповины или единственной пупочной артерии, показана госпитализация в дородовое отделение, где необходимо проводить мониторинг состояния плода путем проведения КТГ
Показания для консультации специалистов: в случае сочетания единственной пупочной артерии с другими ВПР показана консультация генетика.
Дифференциальный диагноз: нет.

Это осложнение происходит после разрыва плодных оболочек, когда участок пуповины оказывается ниже предлежащей части плода. Реже встречается предлежание пуповины — та же ситуация, но при целых плодных оболочках. За последние 100 лет частота встречаемости выпадения пуповины уменьшилась с 1 : 150 до 1: 500 родов. В хорошо оснащенных клиниках за последние 50 лет перинатальная смертность при данной патологии снизилась с 50-60 до 2-15%.

Риск для плода при выпадении пуповины заключается в прекращении кровотока в системе плацента-плод с последующей гипоксией плода в результате либо физической компрессии сосудов пуповины, либо их спазма под воздействием более низкой температуры окружающей среды при выпадении за пределы влагалища.

Содержание скрыть

Предрасполагающие факторы

Препятствием для плотного прилегания предлежащей части плода к нижнему маточному сегменту и шейке матки могут быть перечисленные далее факторы, способствующие выпадению пуповины.

Плод

  1. Неправильные положения плода: тазовое предлежание, поперечное или косое положение.
  2. Недоношенность. Плод часто находится в неправильном положении, а небольшие размеры предлежащей части также способствуют выпадению пуповины.
  3. Аномалии развития плода. Плод с аномалиями развития часто находится в неправильном или неустойчивом положении (например, при анэнцефалии).
  4. Многоплодие. Часто встречаются неправильные положения плода и происходят преждевременные роды.

Беременная

  1. Высокий паритет, что способствует перерастяжению матки и высокому стоянию предлежащей части.
  2. Анатомически узкий таз.
  3. Опухоли тазовых органов, например шеечная миома.

Плацента

Краевое/частичное предлежание плаценты. В подобных случаях предлежащая часть плода располагается высоко, а место прикрепления пуповины — близко к шейке матки, что способствует выпадению петель пуповины.

Амниотическая жидкость

  1. Многоводие. Часто сочетается с неправильным положением плода или высоким стоянием предлежащей части; кроме того, ток жидкости большого объема при разрыве плодных оболочек увеличивает вероятность «вымывания » пуповины.
  2. Преждевременное излитие вод.
  3. Амниотомия для родовозбуждения или родоактивации. Часто рассматривают как фактор риска, но при проведении этой процедуры надлежащим образом риск не превышает такового при самопроизвольном разрыве плодных оболочек; более того, если есть вероятность выпадения пуповины, лучше предпринять соответствующие меры как можно раньше.

Пуповина

Длинная пуповина.

Акушерские манипуляции

  1. Поворот головки плода рукой или с помощью щипцов.
  2. Операции акушерского поворота.
  3. Амниоинфузия.

Многие из перечисленных факторов связаны с преждевременными родами, неправильными положениями плода и многоплодной беременностью.

Диагноз

Очень редко выпадение пуповины диагностируют при визуализации петли пуповины у половой щели, что, как правило, происходит после самопроизвольного излития околоплодных вод. Самым распространенным методом диагностики является влагалищное исследование, которое необходимо выполнять у всех рожениц, имеющих предрасполагающие факторы к выпадению пуповины. Для исключения выпадения пуповины влагалищное исследование нужно выполнять при нарушениях сердечного ритма плода, особенно в виде эпизодов вариабельных децелераций (т.к. они могут свидетельствовать о компрессии пуповины). Петля или петли пуповины могут ясно определяться при влагалищном исследовании, но иногда их предлежание может быть незаметно — когда петля находится сбоку и плотно прилегает к предлежащей части.

С увеличением доступности УЗИ в родильных палатах диагноз предлежания пуповины можно поставить при наличии предрасполагающих факторов еще до излития вод. Иногда петли пуповины можно нащупать ниже предлежащей части при целом плодном пузыре.

Тактика ведения

В целом перинатальный исход зависит от промежутка времени между постановкой диагноза и родоразрешением, хотя с применением методик, описанных далее, даже отсроченные действия могут привести к хорошим результатам.

Немедленное устранение компрессии пуповины

Немедленное устранение компрессии пуповины — главный принцип во всех случаях. Пуповину, выпавшую за пределы половой щели, мягко вправляют рукой и возвращают во влагалище. Даже при выпадении пуповины только во влагалище необходимо выполнить такое же мягкое ее вправление, чтобы снять давление со стороны стенок влагалища. Акушер продвигает кончики пальцев вперед через шейку матки к предлежащей части, чтобы убедиться в отсутствии компрессии пуповины шейкой или костями таза. Прикасаться руками к пуповине следует как можно осторожнее, т.к. грубые манипуляции могут привести к спазму ее сосудов.

В дополнение к ручному вправлению и защите пуповины пациентку следует поставить в коленно-грудное положение, поскольку сила тяжести также оказывает положительное влияние. Поскольку это положение пациентка воспринимает как неприличное и длительное нахождение в нем утомительно, чаще используют латеральную позицию Симса, при которой под одно бедро кладут подушку, а кровать или стол устанавливают в положение Тренделенбурга. При жизнеспособности плода и возможности экстренного родоразрешения путем кесарева сечения пациентку одновременно с этими манипуляциями транспортируют в операционную.

Оценка жизнеспособности плода

Сразу после устранения компрессии пуповины необходимо определить жизнеспособность плода. Если плод погиб, крайне недоношен или имеет аномалии развития, несовместимые с жизнью, тогда вмешательства по показаниям со стороны плода противопоказаны.

В большинстве случаев в жизнеспособности плода можно убедиться, пальпируя пульсацию в выпавшей пуповине. Это можно сделать, если петля пуповины находится между двумя пальцами, или между пальцем и стенкой влагалища, или между пальцем и предлежащей частью. Следует осторожно осуществлять пальпацию между схватками, когда компрессии пуповины нет. Если есть возможность, на головку плода фиксируют электрод и в зависимости от полученных данных определяют скорость родоразрешения пациентки. С этой целью можно использовать также ультразвуковой датчик. Даже если пульсация пуповины не определяется, плод может быть еще жив, что необходимо проверить с помощью УЗИ.

Гестационный срок, на котором плод будет считаться жизнеспособным, зависит от особенностей и доступности неонатальной службы.

Несовместимые с жизнью аномалии развития можно выявить по данным наблюдения во время беременности или при осмотре (например, анэнцефалия).

Отсроченная транспортировка пациентки для родоразрешения

При выпадении пуповины вне лечебного учреждения или отсрочке перевода пациентки в операционную выполняют следующие манипуляции. После проведения первичной декомпрессии пуповины пациентку укладывают в латеральную позицию Симса, в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и инстиллируют 500 мл физиологического раствора. Эти действия способствуют приподнятию предлежащей части и снятию компрессии пуповины. Руку вводят во влагалище и убеждаются, что компрессия действительно устранена. В случае непредвиденной отсрочки баллон можно наполнить сразу после постановки диагноза или, если сердцебиение плода в норме и стабильно, использовать это время для спинальной анестезии с целью избежать более быстрого, но и более опасного наркоза.

Наполнение баллона может помочь ослабить маточные сокращения. Показан токолиз ритодрином или тербуталином, если родовая деятельность уже началась или продолжается.

Вправление пуповины

До наступления эры безопасного кесарева сечения было испробовано с различным успехом множество оригинальных способов вправления пуповины за предлежащую часть. В современном акушерстве ситуации, когда условия позволяют использовать этот подход, встречаются очень редко. При незначительном выпадении пуповины и головном предлежании иногда возможно вправить пуповину за затылочную область плода. Необходимо проводить постоянный мониторинг ЧСС плода, чтобы убедиться в отсутствии даже небольшой повторной компрессии пуповины. Этот способ применяют редко, и если он безуспешен при минимальном перемещении пуповины, далее не стоит упорствовать.

Роды

В случае выпадения пуповины при полном раскрытии шейки матки, положении и позиции предлежащей части плода, позволяющих безопасно провести роды через естественные родовые пути, можно выполнить экстракцию плода. При отсутствии таких условий методом выбора является кесарево сечение.

Во многих случаях при выполнении данных манипуляций пациентке необходимо дать наркоз. Однако при успешном проведении мероприятий по устранению компрессии пуповины сердцебиение плода остается стабильным, поэтому при динамическом контроле ЧСС вполне можно провести спинальную анестезию, ассоциированную с меньшим риском для матери. Рукой, введенной во влагалище, приподнимают предлежащую часть, фиксируют катетер Фолея, наполняют мочевой пузырь для приподнятия предлежащей части, затем катетер открывают и опорожняют мочевой пузырь перед началом кесарева сечения. Руку извлекают после выполнения разреза на матке.

Безусловно, скорость имеет решающее значение и является квинтэссенцией современного неотложного акушерства, однако спокойный и систематический подход в большинстве случаев обычно приводит к хорошим перинатальным исходам с низким риском для матери.

Выпадение пуповины при родах

Выпадение пуповины может нанести вред здоровью малыша, и даже стать причиной его гибели.

Выпадение пуповины, что это и чем характеризуется?

В некоторых случаях при соответствующих условиях после разрыва плодного пузыря (естественного или путем амниотомии – механического рассечения) и отхождения околоплодных вод из матки наружу могут вывалиться петли пуповины.
Они могут находиться как внутри влагалища женщины, так и вовсе вывалиться буквально – наружу.

Симптомы выпадения пуповины

Если после отхождения околоплодных вод женщина ощущает во влагалище инородный предмет или же петли пуповины можно увидеть за пределами влагалища – произошло выпадение.

В каких случаях чаще всего происходит выпадение пуповины

Среди факторов, предрасполагающих к выпадению пуповины:

  • головка малыша к моменту родов не зафиксирована в малом тазу;
  • неправильное предлежание плода;
  • преждевременные роды;
  • чрезмерно длинная пуповина;
  • многоводие;
  • многоплодная беременность;
  • узкий таз будущей мамы;
  • очень крупный малыш;
  • низкое расположение плаценты;
  • аномальное строение матки;
  • амниотомия в том случае, если головка малыша не зафиксирована в малом тазу.

Мероприятия при выпавшей пуповине

Если на момент отхождения амниотической жидкости и выпадения пуповины женина находится дома, необходимо срочно вызвать скорую.
До ее приезда рекомендуется занять коленно-локтевое положение (стать на четвереньки, опустившись на согнутые локти, чтобы таз был выше головы).
Если пуповина выпала наружу, ее необходимо накрыть чистой пеленкой или полотенцем, так как возможно ее замерзание или пересыхание.
Если женина находится в роддоме, вероятнее всего необходимо будет провести кесарево сечение. Во время проведения операции медперсонал должен контролировать частоту сердцебиения малыша.
В некоторых случаях, если матка достаточно раскрылась, возможно естественное родоразрешение.

Осложнения и последствия

Из-за выпадения пуповина может быть передавлена, что нарушает кровоток к малышу. Таким образом, ребенок может пострадать от острой гипоксии (кислородного голодания).
В редких случаях выпадение пуповины при отсутствии медицинской помощи может привести к гибели ребенка.

Профилактика выпадения пуповины

Главным профилактическим мероприятием является своевременная диагностика угрозы выпадения пуповины.
При помощи УЗИ можно определить неправильное предлежание плода. Если головка малыша не прижимается к малому тазу, то пуповина может оказаться «ближе к выходу», что грозит ее выпадением при разрыве околоплодного пузыря.
В таком случае, если имеется подозрение на возможное выпадение пуповины, механическое вскрытие околоплодных оболочек не проводят.

Роды – сложный физиологический процесс, который иногда протекает с осложнениями. Выпадение пуповины в ходе родовой деятельности случается крайне редко. Согласно статистическим данным, лишь каждый 500-й малыш рождается с такой патологией.

На сегодняшний день доскональное исследование проблемы позволило снизить смертность плода в подобном случае на 60%. Наибольшую опасность для выживших представляет нарушение плацентарного кровотока, которое влечет за собой острую гипоксию – тяжелое состояние с осложнением в виде патологии мозговой деятельности.

Какие причины могут привести к выпадению пуповины? Каким образом можно спасти плод от развития патологий вследствие выпадения петель пуповины?

Причины выпадения пуповины при родах

При нормальном течении беременности и родов плод плотно прилегает головой к маточному зеву, удерживая своим телом кольца пуповины. Выпадение пуповины происходит в том случае, если один из ее участков оказывается ниже предлежащей части плода в то время, когда плодные оболочки уже успели разорваться. Врачи выделяют несколько предрасполагающих факторов:

  • неправильное положение ребенка в утробе – тазовое, косое, поперечное;
  • недоношенный или маловесный плод;
  • многоплодная беременность;
  • узкий таз роженицы;
  • новообразования в органах малого таза;
  • патологии плаценты;
  • многоводие;
  • преждевременное отхождение вод;
  • длинная пуповина;
  • акушерские манипуляции по перевороту плода.

Действия акушера

Исход родов в этом случае зависит от того, когда была выявлена патология. Чем раньше акушер обнаружит выпадение пуповины, тем больше шансов роженица имеет на благополучное родоразрешение. Быстрая реакция, квалифицированный подход гарантируют благополучный исход родов, а также сохранение здоровья матери и плода. Алгоритм действий врача включает следующие этапы:

  • Устранение компрессии пуповины. Женщина должна занять коленно-локтевую позу, мягкими движениями пуповину возвращают в матку. Параллельно с этим ведется подготовка к экстренному кесареву сечению.
  • Подтверждение жизнеспособности плода. Частоту сердцебиения определяют посредством УЗИ, допплера, КТГ или акушерского стетоскопа.
  • Роды. Если выпадение случилось при полном раскрытии шейки, врач после оценки состояния плода обычно принимает решение о естественных родах. При наличии показаний к операции гинекологи прибегают к кесареву сечению.

Последствия выпадения пуповины для ребенка и матери

Правильная тактика ведения родов, тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода во время родового процесса – основные предпосылки к благополучному родоразрешению без риска развития патологий у плода и мамы. В противном случае выпадение петель пуповины представляет опасность, в первую очередь, для малыша. К числу осложнений у плода относятся:


  • кислородное голодание;
  • спазм пупочных сосудов в случае неопытности акушера.

Что касается беременной женщины, то последствия выпадения петель могут сказаться на течении родов. Врачи настаивают на естественных родах только при отсутствии показаний к операции – неправильного положения плода, обвития пуповиной, слабой родовой деятельности и т. п.

Естественные роды в таком случае будут несколько отличаться от привычного родового процесса. В ходе родовой деятельности роженица должна будет принять коленно-локтевую позу. В такой позиции пуповина может принять правильное положение. Если акушер-гинеколог наблюдает плохое раскрытие или слабую родовую деятельность, он будет настаивать на оперативном родоразрешении.

Выпадение пуповины: что это и чем это грозит?

Главная » Беременность и роды » Выпадение пуповины: что это и чем это грозит?

Одним из наиболее распространенных осложнений при родах является выпадение пуповины. Наступление такого момента наиболее вероятно при скрытии плодного пузыря хирургическим путем.

Роды сами по себе – огромная ответственность, возлагающаяся как на саму роженицу, так и на большое число людей, включая и медперсонал. Даже при нормально проходящей беременности и отсутствии каких-либо предпосылок для осложнений, во время родов могут возникнуть непредвиденные ситуации. В связи с этим акушер всегда должен быть готов ко всяческим осложнениям и поворотам, должен моментально принимать решение, все его действия должны быть оперативными.

От поведения роженицы также зависит процесс родоразрешения. По минимуму паники и по максимуму концентрации на том, что говорит акушер.

В каких случаях выпадение пуповины наиболее вероятно?

Несомненно, с природой не поспоришь, так как в итоге, все будет именно так, как и должно быть. Но бывают и такие варианты, когда на ситуацию можно оказать воздействие, предусмотреть ее. Очень важно вовремя выявить имеющиеся осложнения, и предпринять необходимые меры.

Относительно выпадения пуповины акушерами отмечаются некоторые ситуации:

  • когда родовая деятельность начинается раньше срока;
  • когда плод расположен неправильно;
  • многоводие;
  • слишком большая длина пуповины.

Эти факторы являются основными, при которых выпадение пуповины происходит чаще всего. Само собой, подобные случаи тесно связаны с опасностью и сложностью, угрозой здоровья, как матери, так и будущего ребенка. Так как это говорит о том, что головка плода в свое время не зафиксировалась в плоскости, которая расположена у входа в малый таз.

К другим факторам, которые могут вызывать отклонения в процессе беременности, и способствовать выпадению пуповины, относятся:

  • крупные габариты и размеры плода;
  • наличие у матери миомы матки;
  • многоплодная беременность;
  • предлежание тазовое.

Чем грозит выпадение пуповины?

В результате выпадении пуповины у плода сразу же начинает формироваться гипоксия, причем проявление ее самое острое. При неопытности врач попытается охладить пуповину либо попробует ее вправить, но в итоге это станет стимулом для спазма пупочных сосудов.

Дабы исключить предлежание пуповины, требуется проводить УЗИ в сроки, установленные для беременных. В данном случае очень важным является вопрос о возможности лечения поставленного диагноза после проведения детального обследования.

Когда подозрение доктора на предлежание будет определено, нужно исключить амнитомию. В ходе родов женщина должна вести себя иначе, не так, как во время обычного родоразрешения. Поза женщины должна быть своеобразной: лежа, с использованием дополнительного валика либо подушки.

При родоразрешении врачами с помощью современной техники обязательно должна проверяться и контролироваться работа сердечнососудистой системы ребенка.

Но многое зависит и от состояния родовых путей, поэтому незадолго до назначенного срока необходимо тщательным образом обследовать влагалище женщины. В случае выпадения пуповины во время родоразрешения акушерами должен быть предпринят комплекс различных мероприятий, которые направлены на то, чтобы приступить к возможным срочным родам.

Вероятен и такой вариант, как заблаговременная госпитализация беременной до родоразрешения. Врачом может быть порекомендован такой вариант, при возникновении определенных факторов, относящих беременную к группе риска.

Есть ряд рекомендации для каждой беременной, имеющей проблемы подобного характера. В первую очередь нужно помнить о том, что при излитии околоплодных вод дома, нужно срочно отправляться к врачу. Но все-таки лучше будет, если беременная госпитализируется задолго до назначенного срока родов.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *