Академия

Дентация у детей

Содержание скрыть

У ребенка режутся зубки: чего ждать и что делать

У ребенка четвертый день высокой температуры. Насморк, кашель, сыпь, рвота, понос…
— Доктор, мы вообще не хотели вас тревожить, но начали уже беспокоиться! Как-то это прорезывание зубов затянулось…
— Так вы думаете, это зубы? («Вы что, белены объелись?!». Данное выражение вполне отражает, то, что хотел бы сказать, но сдержал в себе клинический педиатр.)
— Ну, может, не зубы в чистом виде, но ведь они же снижают иммунитет, а значит, легко присоединяется инфекция…
— Да бросьте, что еще за снижение иммунитета от зубов?! Думаете, дентация равносильна ВИЧ-инфекции, что ли? Прорезывание зубов не вызывает никаких особых симптомов. Вас кто-то обманул!

Симптомы при прорезывании зубов

Максимум, что можно ждать при прорезывании, — плохое настроение ребенка из-за неприятных ощущений, повышенное слюнотечение и желание все грызть. А большинство новых зубов обнаруживается совершенно случайно, т. е. их появление на свет вообще не сопровождается никакими симптомами.

Печально, если вам попался педиатр, который так любит это слово — «зубы», — что пытается им объяснить все, что происходит с вашим ребенком. Конечно, может быть, доктор просто щадит ваши нервы, выдавая успокоительное «Это зубки», в противном случае имеются вопросы к его профессионализму.

Тем не менее людская молва приписывает дентации многочисленные проблемы. Педиатра начинают спрашивать, «к чему готовиться при прорезывании зубов», чуть ли не сразу после родов. Заодно народ запасается различными снадобьями.


Когда малыш не спит в своей кроватке

Нужны ли препараты для облегчения прорезывания?

По большому счету, при прорезывании зубов можно вообще ничего не делать. Все неприятные ощущения проходят за несколько дней сами по себе. Но поскольку ребенку хочется помочь, возникает спрос на различные средства. А там, где есть спрос, есть и предложения.

Честно говоря, я сам до некоторого времени легкомысленно относился ко всем этим лекарствам, облегчающим дентацию. Да, всё пройдет само, но ведь есть разные гели и таблетки — почему бы не попробовать? Эффект, конечно, от них сомнительный — облегчение от большинства средств длится максимум несколько часов или вообще не наступает, зато родителям спокойнее.

Однако всё переменилось в моем сознании, когда я прочитал несколько исследований на эту тему. Препараты для прорезывания оказались совсем не безобидными «пустышками».

Самые опасные компоненты

В наших аптеках продаются разнообразные гели для облегчения прорезывания, но, по сути, обезболивающих компонентов всего два:

1. Лидокаин. Сильный местный анестетик. Входит в состав большинства гелей при прорезывании зубов. При превышении рекомендуемых доз (гель довольно сложно отмерить ночью на глаз, в сонном состоянии намазывая десны кричащему ребенку), могут возникнуть очень серьезные побочные эффекты. В 2014 году американская FDA зафиксировала 22 случая таких эффектов у детей до 3 лет, включая смерть, на гели с 2%-ным содержанием лидокаина. Среди проявлений передозировки лидокаином — угнетение дыхания, брадикардия, снижение артериального давления, судороги. Также встречаются аллергические, в том числе анафилактические, реакции на лидокаин.

2. Бензокаин. Более слабый местный анестетик. При превышении дозировки может приводить к развитию метгемоглобинемии — редкого заболевания, при котором нарушается функция гемоглобина, из-за чего возникает тканевая гипоксия. Начиная с 2006 года FDA публикует регулярные сообщения о случаях возникновения метгемоглобинемии, в связи с чем не рекомендует без крайней надобности использовать спреи и гели на основе бензокаина у детей.

Громкий скандал разразился в США в 2016 году, когда были опубликованы данные, что гомеопатические таблетки на основе белладонны при прорезывании зубов (Hyland’s Baby Teething Tablets), произведенные гомеопатической компанией CVS из Лос-Анджелеса, стали причиной смерти 10 маленьких детей. Также были зафиксированы многочисленные жалобы родителей на возникновение судорог, нарушения дыхания, запоры, затруднение мочеиспускания, покраснение кожи, мышечную слабость и выраженную сонливость после употребления данного препарата. Оказалось, что, несмотря на гомеопатическое происхождение, в таблетках имелись крайне высокие дозы белладонны, являющейся сильнейшим растительным ядом. Похожая проблема всплывала еще в 2010 году, после чего представители компании заверили FDA, что они решили сложности с дозировкой белладонны. Но что-то опять пошло не так.

А ведь обычно критикуют гомеопатические средства за то, что при разведениях, которые обозначены на упаковке, никаких действующих веществ в этих средствах быть не может. То есть фактически гомеопатия — это плацебо. Однако в случае таблеток при прорезывании зубов мнимая безопасность сверхмалых доз оказалось обманчивой.

Как все-таки помочь ребенку при прорезывании?

Американская академия педиатрии, например, призывает использовать прорезыватели для зубов, осторожный массаж десен, но рекомендует отказаться от гелей с местными анестетиками.

Мое мнение: гели с анестетиками использовать можно, но с большой осторожностью, неукоснительно соблюдая дозировки, указанные в инструкции. Если у вас в руках оказалась инструкция на иностранном языке (в случае препаратов из-за границы), то необходим ее точный перевод.

Эффективность всех вышеперечисленных средств, включая гели, низкая. Поэтому в крайних случаях я рекомендую разово использовать парацетамол или ибупрофен внутрь. Но ими тоже нельзя злоупотреблять.

А главное — следует помнить, что большинство случаев так называемой «дентации», которой пугают неопытных мам их подруги, на самом деле никакого отношения к зубам не имеет. Обычно это просто пропущенные диагнозы, среди которых бывают весьма серьезные, например пиелонефрит. А если все-таки ребенок беспокоится именно из-за зубов, попытайтесь решить проблему без обезболивающих.

Михаил Никольский

Прорезывание зубов у детей Симптомы и особенности питания

Прорезывание молочных зубов у ребенка, то есть появление их над поверхностью десны, – это логическое завершение целой цепочки событий, результат длительного роста и продвижения зубов в окружающих тканях. Это часто доставляет малышу массу неудобств и дискомфорта. Процесс, являясь абсолютно физиологичным и предсказуемым, протекает не всегда гладко – меняется поведение малыша, нарушается сон, ухудшается аппетит, поднимается температура тела.

Порядок и график прорезывания молочных зубов

Развитие и рост каждого ребенка является индивидуальным, зависящим от множества пренатальных (до момента родов) и постнатальных (после рождения) причин. К ним можно отнести:

  • состояние здоровья матери;
  • протекание родов;
  • наличие у ребенка тех или иных врожденных болезней;
  • характер вскармливания – естественное или искусственное;
  • наследственные генетические программы развития костной ткани;
  • географические особенности страны, где родился ребенок.

От перечисленных причин зависят сроки прорезывания молочных зубов у детей.

В связи с этим не представляется возможным создать некий незыблемый и точный график очередности прорезывания по возрасту и по последовательности. Статистическая обработка информации вывела некоторые средние величины, характерные для большинства детей и, если зубы у ребенка появились немного раньше или позже указанных цифр, это не является поводом для беспокойства родителей.

Согласно медицинской статистике, зубы прорезываются в такой последовательности:

  • центральные резцы: нижние в 6-10 месяцев, верхние – в 7-12;
  • боковые резцы: нижние в 7-16 месяцев, верхние – в 9-12;
  • клыки: нижние клыки в 16-23 месяца, верхние – в 16-22;
  • первые моляры: нижние в 12-18 месяцев, верхние – в 13-19;
  • вторые моляры: нижние в 20-31 месяц, верхние – в 25-33.

Таким образом, первыми в 6 месяцев появляются нижние центральные резцы, а к трем годам у среднестатистического ребенка уже должно быть 20 зубов.

Симптомы прорезывания зубов

Нормальные симптомы

Основная причина явлений, связанных с дентацией, – повреждение и растягивание растущим зубом тканей десны. Оно, как любая травма, сопровождается болью, повышением местной температуры, отеком и зудом.

Этот процесс и становится пусковым механизмом всех изменений в состоянии и поведении ребенка: слюнотечение возникает как рефлекторный акт на боль, отек и зуд, с этим же связано желание ребенка тянуть в рот пальцы и игрушки; нервная система реагирует раздражительностью, беспокойным, неглубоким и коротким сном.

Часто в процессе глотания слюны появляется кашель и обильное срыгивание.

Осложнения

Основной причиной тяжелого прорезывания зубов с очень высокой температурой, сильным поносом, полным отказом от еды и вялостью ребенка является присоединение бактериальной или вирусной инфекции.

Вирусная инфекция присоединяется в том случае, когда малыш контактировал с больным – он заболевает и, на фоне обычных симптомов, нарастает клиника острой вирусной инфекции. Появляется чихание, жидкие и обильные выделения из носа, кашель, повышение температуры тела до 39 градусов. Обращение к доктору в таком случае необходимо, от правильности и своевременности лечения зависит состояние ребенка.

Другой вид осложнений – это присоединение бактериальной инфекции, которую ребенок заносит в рот с руками или игрушками. Попав в благоприятную среду, микробы быстро размножаются, вызывая такие заболевания, как стоматит (воспаление слизистой оболочки полости рта), тонзиллит (воспаление миндалин) и ларингит (воспаление голосовых связок и гортани).

Если не начать лечение вовремя, возможно возникновение бронхитов и пневмоний с последующей обязательной госпитализацией в стационар.

Возникновение частого и жидкого стула (больше 8 раз в сутки) тоже является результатом присоединения инфекции, попавшей в кишечник. Развитие воспаления на слизистой оболочке кишечника грозит резким ухудшением общего состояния, вялостью, рвотой и потерей массы тела.

Следует отметить, что не всегда причиной осложнений может быть инфекция, полученная извне. Обилие своей собственной бактериальной флоры может провоцировать все вышеуказанные заболевания, когда во время прорезывания зубов ухудшается иммунитет.

Обращение к врачу необходимо во всех случаях, когда во время прорезывания зубов возникают осложнения и состояния, угрожающие здоровью малыша.

Как помочь ребенку

Прорезыватели для зубов обеспечивают массаж десен и ускорение процесса. Требования к ним таковы: они должны хорошо мыться и дезинфицироваться, удобно держаться в руке ребенка, быть физиологичными по форме и размеру, а также массировать десну, при этом не травмируя ее.

Народные средства – это самые простые действия, такие, как массаж чистым пальцем десен малыша, массаж десен медом (мелкозернистым, при отсутствии на него аллергии), смазывание десен отварами и настоями трав. Очень хорошо действует чай из ромашки, мяты и мелиссы в равных пропорциях. Одну столовую ложку такой смеси заливают 200 миллилитрами кипятка, настаивают в течение 30 минут и дают ребенку в качестве питья между кормлениями. Настой из корня лопуха, ромашки и звездчатки применяют для смазывания воспаленных десен.

Лекарственные средства, которые можно приобрести в аптеке, представлены широким выбором гелей, мазей, таблеток и свечей. Гели обычно содержат обезболивающие и противовоспалительные средства. Гели Дентинокс, Калгель, Камистад содержат еще и лидокаин – прежде, чем их использовать, надо убедиться, нет ли у ребенка аллергии на анестетик. Эффективным является Холисал, который не содержит лидокаин, не смывается слюной и показан при грудном вскармливании. Мирамистин с насадкой для распыления оказывает антисептическое действие в полости рта.

Немецкий гомеопатический препарат Дентокинд успешно справляется с беспокойством, повышением температуры и зудом воспаленных десен. Как любое гомеопатическое средство, его надо принимать по схеме, назначенной педиатром. Свечи Вибуркол также являются гомеопатическими и содержат действующие экстракты ромашки, белладонны, дулькамары и пульсатиллы.

Обычные противовоспалительные препараты Нурофен, Ибуфен, Парацетамол в возрастных дозах облегчат боль и снизят температуру тела малыша. Можно применять сироп или свечи – способ и дозировку рекомендует лечащий доктор.

Особенности питания в период дентации

Питание в период прорезывания зубов отличается некоторыми особенностями. Родители должны хорошо понимать, что в период дентации количество слюны, попадающей в желудок, увеличивается в несколько раз, и он наполнен больше обычного.

У ребенка бывает обильное срыгивание и даже рвота, что ухудшает физическое и эмоциональное состояние ребенка. Учитывая это, рекомендованы следующие правила:

  • кормить ребенка небольшими порциями, но часто;
  • готовить продукты для прикорма более густой, чем обычно, консистенции, что немного уплотнит содержимое желудка и предотвратит срыгивание;
  • уменьшить количество питья (вода, компот) между кормлениями до нескольких ложек за один раз;
  • уменьшить объем или совсем воздержаться от фруктовых соков и пюре на несколько дней (кислоты, находящиеся в этих продуктах, являются дополнительным раздражающим фактором для желудка ребенка);
  • если малыш находится на искусственном вскармливании, отдайте предпочтение безмолочным кашам: они легче переносятся в этот период;
  • если ребенок склонен к рвоте, снижайте повышенную температуру свечами, так как сироп может спровоцировать повторную рвоту;
  • не вводите новые продукты прикорма в период дентации;
  • не отлучайте ребенка от груди в это время;
  • не кормите насильно – это приведет к очередному приступу беспокойства и рвоты. Разумная пауза в приеме пищи никак не повредит малышу в тот момент, когда организм плохо ее переваривает;

Только от того, насколько родители готовы помочь ребенку преодолеть непростой период прорезывания зубов, насколько хорошо они понимают основы этого процесса и готовы прислушиваться к мнению и назначениям педиатра, зависит исход ситуации. Обязательно обращайтесь за помощью к врачу, чтобы не навредить малышу.

В первой части мы обсудили симптомы, которые характерны при дентации: боль в деснах, попытки все пережевывать, тянуть в рот.
При этом у малыша может появляться раздражительность и плаксивость.
Также мы упомянули, что при дентации возможно, повышение температуры до 38 С.
При дентации изменяется ферментный состав слюны и это может быть причиной небольшого разжижения стула.

Хочу заострить ваше внимание на том, что если температура поднимается стремительно вверх (т.е. более 38 С) — это уже вас должно насторожить и плюс к этим симптомам присоединился кашель, насморк или рвота – то списывать все на процесс дентации не нужно.
В этот период лучше получить совет от своего врача-педиатра.

Но! Есть советы, к которым нужно относиться более осторожно, взвесить все «за» и «против», назначаемых препаратов и научиться родителям брать ответственность за здоровье ребенка в свои руки.

Я мама со стажем уже 17 лет и всякий раз стараюсь детально разобраться в рекомендациях от лечащих врачей, независимо от направления медицины.

1. Сейчас среди педиатров стало модным назначать комплексные антигомотоксические препараты промышленного производства, к примеру фирмы «Heel». Эти препараты готовятся в низких разведениях, но они не являются гомеопатическими. Это сложные формулы, состоящие из нескольких препаратов в низких разведениях. Подобные препараты не требуют индивидуального подхода и с точки зрения гомеопатии показаны на тяжелых стадиях болезненного процесса, поскольку основной механизм их действия — подавление симптомов. Подавление симптомов — это не излечение. Это паллиативная терапия. Болезнь приглушается, загоняется вовнутрь и через время проявляет себя в еще более тяжелой форме. Маленьким детям давать подобные препараты не совсем хорошо. К сожалению, о подобном действии знают только классические гомеопаты, и до педиатров подобная информация не доносится. С точки зрения доказательной медицины картинка получается красивая — симптомы ушли — пациент выздоровел. Никто не задумывается о последствиях и никто не проводит исследований по состоянию дальнейшего здоровья человека, принимающего те или иные лекарства в процессе жизни.
Словом, достаточно опасно для здоровья всей семьи лечиться гомеопатией у педиатров, которые всего лишь прошли годичный курс.
Если вы отдаете предпочтение гомеопатическому лечению, то это должен быть врач-гомеопат классического направления.

2. Наибольшей популярностью стали использоваться гели, содержащие 2% лидокаина (например, Калгель, Дентинокс и др.-читайте состав). Данные гели наносятся на слизистую десен и помогают снизить зуд у ребенка.
Мне печально и жутко слышать от мам такую фразу: «Ребенок же успокоился и мне главное, что мы будем ночью спать, а что там помогло мне уже неважно. Педиатр назначил — значит все верно».
Давайте обратимся к очень авторитетному источнику информации FDA (Food and Drug Administration), которая является управлением по санитарному контролю за качеством лекарств и продуктов. Проведенные ею клинические масштабные исследования по обезболивающим мазям с содержанием лидокаина показало, что эффект от них кратковременный, а риск для здоровья ребенка огромен. При применении данных препаратов были зафиксированы следующие жалобы: судороги, тяжелые нарушения работы центральной нервной системы (вплоть до потери сознания), нарушения сердечного ритма, что абсолютно не свойственно детям без патологии сердца.
Единственный способ легко для родителей перенести этап дентации – это терпение и уважение к естественным процессам развития ребенка. Когда мама и вся семья уравновешены и с мудростью проходят этапы физиологического развития ребенка, то и малыш дуплицирует их на психоэмоциональном уровне.
Я возьму на себя ответственность и дам свои рекомендации в облегчении прорезывания зубиков, которые помогали моим клиентам.

  • Мамина грудь. Если вы смогли сохранить грудное вскармливание до 2-х лет по обоюдному желанию с ребенком, то он при частом прикладывании к груди сможет естественным путем массировать себе десна, а также успокаиваться, за счет активной выработки гормонов счастья – энфорфинов. Почему я сделала акцент на возрасте? Потому, что часто при дентации детки отказываются кушать. Данная ситуация мам приводит в состояние стресса, что их ребенок постоянно голодный. И в этот период, действительно, мамино молочко становится основной едой для малышей.

  • Специальные прорезыватели из мягкой резины или силикона. Они кладутся в холодильник (не в морозильную камеру!!!) на несколько минут. Они помогают облегчить состояние зуда и боли. Пожалуйста, кольца не вешайте на нитке на шею, чтобы ребенок в ней не запутался.

  • Очень хорошо помогает массаж пальцем десен ребенка. Естественно при соблюдении гигиенических требований. Можно также кусочек льда замотать в хлопковую ткань и легко потереть десна.

  • Советы из ларца природы.
    Природа готова отдать все-все свои целебные свойства. Но отдает она в той степени, насколько вы готовы взять и принять это. Она без амбиций и страхов, как мы. Если мы ей научимся доверять и станем такими, как она, то многие вопросы в профилактике и лечении заболеваний будут решены.
    Крем календула швейцарской компании Вивасан оказывает обезболивающее воздействие при дентации благодаря своему сильному природному составу. Применение наружное. Наносите до 5-8 раз в день по мере нужды ребенка вокруг ротовой части.
    Крем Календула сохраняет в себе все целебные свойства растения. Активными косметическими компонентами крема являются экстракт календулы, масло сладкого миндаля, пчелиный воск, витамин Е, аллантоин, бисаболол.
    Также действие крема календулы можно усилить, добавив в него 1 каплю эфирного масла чайного дерева или эфирного масла розы марокко.
    Особенность эфирного масла чайного дерева компании Вивасан состоит в свойстве, аналогичном действию кортизона. Оно обладает сильным противовоспалительным, болеутоляющим эффектом.
    В более острых болезненных случаях можно использовать масло как скорую помощь. Капните 1 каплю на палец и очень хорошо с массажными движениями вотрите в десна. Эфирное масло впитывается колоссально быстро и окажет мощный болеутоляющий и охлаждающий эффект.

Также вы можете получить индивидуальную консультацию у специалистов Академии Здорового Материнства и вопрос будет решен согласно вашему анамнезу.

Период прорезывания молочных зубов, или дентация – важная страница в жизни грудничка и его родителей. Этот процесс довольно длительный и начинается в среднем в полгода-год, заканчиваясь к 2,5 годам. Далее наступает период покоя, а приблизительно в 1-ом классе стартует новый этап – замена молочных зубов постоянными. Каков порядок роста зубов у детей, в какой последовательности происходит их прорезывание и какие существуют нормы?

Порядок и сроки прорезывания первых молочных зубов у детей

Все дети растут и развиваются индивидуально, и сроки прорезания могут слегка отличаться. Однако существуют нормы, на которые можно ориентироваться. Медики рекомендуют не беспокоиться, если разница в сроках составляет 2-3 месяца в одну или другую сторону. Иногда зубки не спешат появляться и после этого периода, тогда ребенка нужно показать педиатру и стоматологу. На фото ниже представлена схема молочных зубов с номерами. Хронология и поочередность прорезания следующие:

  • первыми прорезываются нижние центральные резцы (6-7 месяцев);
  • затем появляются их антагонисты – верхние центральные резцы (8-9 месяцев);
  • далее наступает очередь верхних боковых резцов (9-11 мес.);
  • прорезаются нижние боковые резцы (11-13 мес.);
  • верхние и нижние передние моляры (12-15 мес.);
  • верхние и нижние клыки “вылазят” позже и часто болезненно (1,4-1,8 года);
  • последними выходят нижние и верхние задние моляры (до 2-2,5 года).

ЧИТАЕМ ПОДРОБНО: в каком возрасте прорезываются первые зубы у ребенка?

Факторы, влияющие на процесс прорезывания

Сроки прорезывания зубов могут значительно отличаться под влиянием различных внутренних и внешних факторов. К первым относят:

  1. Нарушения внутриутробного развития ребенка.
  2. Генетические особенности. Среди них и натальные зубы, которые младенец демонстрирует маме сразу после рождения.
  3. Заболевания матери в момент закладки зубов у плода.
  4. Прием беременной женщиной определенных медицинских препаратов.
  5. Большое влияние на рост и формирование зубов имеет деятельность эндокринной системы малыша. У детей с гипофункцией щитовидной железы зубки иногда лезут с задержкой, а с гиперфункцией – наоборот.
  6. Имеет значение формирование правильного прикуса. У малышей с аномальным прикусом раньше прорезываются резцы и первые моляры.

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: фото десен при прорезывании зубов у детей

К внешним факторам, влияющим на прорезывание зубов, относят:

  1. Питание. У детей, которые не получают достаточно микроэлементов и витаминов с пищей, может наблюдаться запаздывание процесса дентации. Чтобы рост зубов был своевременным, важно контролировать меню ребенка. В нем должны присутствовать молочные продукты, белки (мясо, рыба), овощи, фрукты.
  2. Некоторые врачи считают, что на скорость прорезывания влияет консистенция прикорма. Если давать 7-8-месячному крохе полутвердую пищу (вареную морковь, не перетертую гречневую кашу и т.д.), зубки у него появятся быстрее. Однако важно следить затем, чтобы малыш не подавился.
  3. Экологическая обстановка. В районах с загрязненными водоемами, вблизи вредных производств зубки у младенцев лезут с нарушением очередности и сроков.
  4. У малышей из благополучных семей со средним и высоким уровнем дохода отклонения в прорезывании регистрируются реже, чем у тех, кто растет в неблагоприятных условиях.

Симптомы прорезывания и способы их облегчения

Первый зубик у младенца появится в 6-8 месяцев, а вот дискомфорт, связанный с движением резца через ткани, может возникнуть гораздо раньше. Как правило, внешние проявления первой фазы прорезывания можно наблюдать уже в 3-4 месяца.

Описание типичных симптомов:

  • Повышенное слюноотделение. Слюнные железы малыша начинают работать в усиленном режиме, выделяя больше секрета. Со временем на подбородке грудничка появляется раздражение, а одежда на груди и животе моментально намокает. Многие мамы надевают малышу слюнявчик, который периодически меняют по мере намокания.
  • Зуд в деснах. Кроха постоянно тянет в рот игрушки, сосет пальцы, прутья кроватки и другие вещи. В это время важно следить за чистотой рук малыша, использовать игрушки, которые можно обеззаразить кипятком (резиновые, пластмассовые).

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: как использовать капли Дантинорм Бэби при болезненном прорезывании зубов?

  • Отек и раздражение слизистой ротовой полости. Это явление встречается реже, и здесь важно не упустить момент начала заболевания. Если десна слегка припухла, в ней заметна гематома или белые точки, вероятно, скоро на этом месте вылезет зубик (рекомендуем прочитать: белая точка на десне у грудничка: что это такое?). Для облегчения симптома слизистую можно смазать обезболивающим гелем. Если же у малыша отек отмечается на всех деснах, а на языке появился налет, нужно показать ребенка врачу. Возможно, у него стоматит.
  • Ринит и покашливание. Легкий насморк также возможен в период прорезывания (подробнее в статье: как лечить насморк при прорезывании зубов у детей?). Педиатры объясняют это явление тем, что эпителий дыхательных путей аналогичен по составу тканям слизистой, выстилающей десны. Во время дентации эти ткани получают повышенное кровоснабжение, что ведет к легкому отеку. Покашливание связано с тем, что слизь из носа стекает по задней стенке носоглотки, и ребенок вынужден освобождать дыхательные пути кашлевыми толчками.
  • Повышение температуры тела (рекомендуем прочитать: как долго держится температура при прорезывании зубов у детей?). Небольшой субфебрилитет (до 37,0-37,2°С) не должен быть причиной для беспокойства. Если температура растет или держится более 3 дней, стоит отправиться к педиатру, чтобы исключить инфекцию. При значениях термометра выше 38°С следует дать ребенку жаропонижающее средство.
  • Диарея. Специалисты объясняют наличие жидкого стула тем, что ребенок сглатывает часть обильно выделяемой слюны. Однако если в сутки отмечается более 4 актов дефекации (у новорожденных в норме их может быть до 5-6), или каловые массы имеют нетипичный цвет, запах, консистенцию – нужно проконсультироваться с врачом.
  • Беспокойство и плохой сон. Если малыш тревожно спит, постоянно плачет, можно дать ребенку на ночь обезболивающее – Нурофен или Парацетамол в возрастной дозировке. Однако важно не переусердствовать и не предлагать лекарство более 3 дней подряд.

Как помочь ребенку в этот период?

При прорезывании зубов у ребенка повреждается слизистая десен и возникает асептическое (т.е. «безмикробное») воспаление, которое является причиной повышения температуры, диареи, нарушения сна и аппетита малыша. При этом в результате повреждения десна становятся более уязвимы к присоединению инфекции и возникновению септического (т.е. «микробного») воспаления, которое может усложнить и без того непростой период прорезывания зубов. Обычные препараты для лечения воспалений слизистой рта не всегда удобны для применения у маленьких детей. Следует выбирать препарат, предназначенный для применения у детей. Например, хорошо себя зарекомендовал Холисал®. При местном применении он оказывает тройное действие, помогая снимать боль и воспаление а также действуя на вирусы, грибы и бактерии. Гелевая адгезивная основа помогает удерживать на слизистой оболочке действующие вещества, продлевая их действие.1 Важно соблюдать осторожность при применении у детей до года и предварительно проконсультироваться с врачом.

Когда и в какой последовательности начинают выпадать молочные зубы?

Приблизительно в 6 лет наступает фаза замены молочных зубов на постоянные. К этому возрасту происходит резорбция (рассасывание) корней молочных единиц. На рентгеновском снимке можно увидеть, что корни выглядят укороченными, как бы “изъеденными”. Там, где зачаток находится ближе к поверхности, резорбция корня более значительна. Таблица с наименованиями и номерами детских зубов и сроками их выпадения:

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: когда появляются коренные и выпадают молочные зубы?

Название зубов Возраст ребенка, лет
Верхние Нижние
Центральные резцы (“единички”) 7-8 6-7
Боковые резцы (“двойки”) 7-8 7-8
Клыки (“тройки”) 9,5 10
Первые моляры (“четверки”) 10 10
Вторые моляры (“пятерки”) 10-11 9,5-11

Очередность прорезывания постоянных зубов у ребенка

Невозможно рассматривать прорезывание постоянных зубов без привязки к срокам выпадения молочных. Обычно на месте выпавшего зуба сразу же вылезает и начинает активно расти новый. Иногда режущий край зуба наблюдается в лунке после выпадения его предшественника.

ЧИТАЕМ ПОДРОБНО: как происходит смена зубов у детей: схема

Однако постоянных зубов больше, чем временных, поэтому схема их замены сложнее, чем дентация у грудничков:

  • Первыми прорезываются моляры (6-ки), для которых у ребенка к наступлению школьного возраста появляется свободное место в конце зубного ряда – челюсть становится больше. Только после появления этих зубов начинается выпадение резцов.
  • После появления резцов первые моляры замещаются премолярами. Затем происходит замена клыков.
  • Далее задние моляры сменяются на вторые премоляры.
  • Предпоследний этап – прорезание вторых моляров (7-ок), которые появляются в 11-13 лет.
  • Окончательный этап – режутся “восьмерки”, третьи моляры (рекомендуем прочитать: как можно понять, что у ребенка режутся зубы?). Часто они лезут на протяжении всей жизни, но не ранее чем в 16 лет. Иногда эти зубы и вовсе не вырастают.

Нарушение порядка прорезывания и другие отклонения от нормы

Не у всех детей прорезывание молочных и постоянных зубов происходит согласно графику. Иногда моляры появляются раньше резцов, но чаще всего нарушение очередности наблюдается при появлении второго зуба из пары. ЧИТАЕМ ПОДРОБНО: график прорезывания молочных зубов у детей: таблица

Например, один верхний передний резец появился вовремя, а его сосед на месте выпавшего зуба – только через год. Такие сбои в графике дентации могут быть обусловлены различными факторами:

  • травмами челюсти;
  • недостатком микроэлементов и витаминов;
  • несоответствием размеров челюсти и зубов;
  • порядок роста может быть нарушен, если ребенок пережил стресс.

При значительном нарушении сроков выпадения временных и «вылезания» постоянных новые зубы могут расти неровно. Преждевременная потеря молочных зубов (при травме или разрушении вследствие кариеса) ведет к появлению лишнего места в зубном ряду, которое соседние зубы сразу же начинают закрывать. Это становится причиной появления дефектов прикуса, аномального наклона зубов.

При недостатке места в челюсти новым зубам нет пространства для выхода, они могут вовсе не расти или начать движение к поверхности, изменив направление роста. Известны случаи вырастания зуба с внутренней или внешней сторон ряда. Эти и другие подобные проблемы решает ортодонт – специалист предложит поставить брекеты, пластинку или использовать другие методы выравнивания.

В случае длительного отсутствия (более полугода) нового зуба в лунке, из которой выпал молочный, стоит сделать рентген. Снимок поможет врачу выяснить, где конкретно и на какой стадии находится зачаток нового зуба. Существуют методы, которые помогают «вытянуть» застрявшую единицу из десны.

Исследование может показать, что зуба нет, и тогда ожидать его появления не приходится. В этом случае врач отправит пациента к ортодонту и ортопеду, которые будут решать вопрос о последующем протезировании челюсти ребенка. Как правило, детям делают временные протезы, и лишь после 16-18 лет возможна имплантация.

1 Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Холисал®
Имеются противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией или проконсультироваться со специалистом. – 5% рекламной площади

Синдром прорезывания зубов у младенцев: новый взгляд на старую проблему

В последние годы большинство исследователей и практикующих педиатров придерживается мнения, что синдром прорезывания зубов у младенцев — это диагноз исключения . Однако, несмотря на это, все еще встречаются случаи, когда у детей первого года жизни под маской «прорезывания зубов» пропускается дебют таких грозных заболеваний, как пиелонефрит, пневмония, менингит. Особо следует отметить, что поздняя диагностика указанных патологических состояний приводит к тяжелому течению, риску развития осложнений и в крайних случаях может стать причиной неблагоприятного исхода.
В связи с этим, обсуждая данную проблему, всегда следует обращать внимание врачей-педиатров на необходимость внимательного анализа анамнестических данных, детализации клинических проявлений, а также активного наблюдения за состоянием ребенка в динамике. При этом, действительно, в период прорезывания зубов у детей, наряду с местными (гиперемия и отечность десен), могут иметь место и общие симптомы (беспокойство, раздражительность, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела и др.), однако они неспецифичны и встречаются при различных инфекциях и воспалительных заболеваниях. Учитывая это, при развитии у ребенка в период дентации лихорадки в первую очередь необходимо исключить инфекционно-воспалительные процессы и только при их отсутствии можно остановиться на диагнозе «синдром прорезывания зубов» . Следует отметить, что этот синдром в Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) обозначен в разделе «Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей» под шифром К00.7 .
Прорезывание зубов является одной из стадий развития зубов. Молочные зубы начинают кальцинироваться уже у плода к 4-му мес. беременности и в дальнейшем развиваются примерно до 6-го мес. беременности . В подавляющем большинстве случаев у детей в возрасте между 6-м мес. и 2-м годом жизни прорезываются 20 молочных зубов. Первыми появляются центральные резцы; последними — вторые верхние моляры. Схема молочных зубов на верхней и нижней челюстях включает по 2 центральных резца, по 2 боковых резца, по 2 клыка и по 4 моляра (рис. 1) .

Нижние центральные резцы обычно появляются первыми — между 4-м и 6-м мес. жизни ребенка, верхние резцы появляются чуть позже — между 5-м и 7-м мес. жизни. Прорезывание центральных и боковых резцов на верхней и нижней челюстях чаще всего завершается в течение 1-го года жизни ребенка.
В среднем прорезывание молочных зубов происходит в следующие сроки:
центральные и боковые резцы — с 3-го по 12-й мес.;
первые моляры — с 12-го по 19-й мес.;
клыки — с 18-го по 24-й мес.;
вторые моляры — с 24-го по 32-й мес.
Постоянные зубы в количестве 32 начинают прорезываться в возрасте около 6 лет с появления нижнего моляра. Процесс прорезывания постоянных зубов длительный, может продолжаться 18–20 лет, заканчиваясь прорезыванием третьего моляра, более известного как «зуб мудрости» .
Наибольшие трудности для детей и их родителей, а также для врача-педиатра вызывает прорезывание молочных зубов. Представление о том, что молочные зубы являются лишь временным органом, на смену которому придут постоянные зубы, а также о том, что их заболевания и потеря не влекут никаких последствий, является заведомо неправильным
.
Появление молочных зубов позволяет ребенку переключиться с жидкой пищи на полужидкую, а затем и твердую. Более того, положение молочных зубов обеспечивает правильное развитие зубных дуг, они действуют как направляющие для постоянных зубов, оставляя им достаточное пространство для правильного роста и адекватного позиционирования в полости рта . Установлено, что молочные зубы не только обеспечивают механическую обработку пищи и играют важную роль в процессах пищеварения, но и являются важным маркером состояния здоровья ребенка . Например, по состоянию зубов можно заподозрить у ребенка синдром мальабсорбции или нарушение минерального обмена. Иногда зубы могут служить первичным источником инфекции, которая затем гематогенным путем может распространяться на другие ткани.
Появление первых зубов является физиологическим процессом. В большинстве случаев прорезывание зубов не вызывает проблем, несмотря на развивающиеся местные и даже системные нарушения (табл. 1). Среди наиболее распространенных локальных симптомов прорезывания зубов можно отметить отечность десны, что делает ее более чувствительной, вызывая чувство дискомфорта. В результате этого у ребенка возрастает желание сосать, жевать и кусать, увеличивается производство слюны (сиалорея), которая, выделяясь в большом количестве из полости рта, может вызвать раздражение кожи с развитием периорального дерматита. Системные симптомы включают лихорадку или общий дискомфорт с повышенным беспокойством, уменьшением аппетита и нарушением сна . При этом И.Н. Захарова и соавт. (2016) отметили, что клинические особенности процесса прорезывания зубов могут зависеть от типа конституции ребенка . Так, у детей с лимфатическим типом конституции прорезывание молочных зубов, как правило, происходит с запозданием и в неправильном порядке. При этом часто встречаются выраженное беспокойство, плач, нарушение характера стула, припухлость и болезненность десен, обильное слюнотечение. В случаях нервно-артритической конституции первые зубы у детей, как правило, появляются вовремя. Однако их прорезывание нередко сопровождается резкой болезненностью, возбудимостью, эпизодами плача и нарушением сна. Кроме этого, имеет место отказ от еды, могут отмечаться срыгивание, рвота и повышение температуры тела .


В исследовании М. Memarpour et al. (2015) была проанализирована частота наиболее распространенных симптомов у детей при прорезывании молочных зубов. В исследование было включено 270 детей в возрасте от 8 до 36 мес. Самыми частыми симптомами прорезывания зубов были слюнотечение (92%), нарушение сна (82,3%) и раздражительность (75,6%). При этом указанные симптомы были более выраженными у детей с низкой массой тела при рождении. Помимо этого, маловесные дети были более чем в 2,5 раза склонны к развитию диареи . Также авторы установили, что прорезывание клыков сопровождалось потерей аппетита чаще, чем прорезывание резцов (p=0,033) или моляров (p=0,014) .
Метаанализ, проведенный С. Massignan еt al. (2016), включающий 16 исследований, посвященных изучению синдрома прорезывания зубов у детей в возрасте до 36 мес. из 8 стран (Австралия, Бразилия, Колумбия, Финляндия,
Индия, Израиль, Сенегал, США), показал, что только у 30% детей прорезывание зубов протекало бессимптомно, в то время как у 70% детей имели место разные клинические проявления . Среди них наиболее часто отмечали набухание десен, раздражительность и выраженное слюноотделение — в 86,8%, 68,1% и 55,7% случаев соответственно. Кроме этого, процесс прорезывания молочных зубов у ряда детей сопровождался потерей аппетита, беспокойным сном, заложенностью носа и небольшим повышением температуры тела. При этом было установлено, что обычно указанные симптомы отмечались в течение непродолжительного времени .
Аналогичные результаты были получены М. Macknin et al. (2000), которые показали, что у подавляющего большинства детей симптомы дискомфорта могут появиться за 4 дня до прорезывания и, как правило, купируются в течение 3 дней после появления зуба .
В последнее десятилетие установлено, что ключевая роль в развитии различных симптомов прорезывания зубов принадлежит провоспалительным цитокинам. По данным литературы, в десневой жидкости при первичном прорезывании зубов увеличивается концентрация таких цитокинов воспаления, как интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8) и фактор некроза опухоли α (ФНО-α), что может объяснить клинические проявления, связанные с прорезыванием зубов .
Так, L. Shapira et al. (2003) изучали связь между прорезыванием зубов, содержанием воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ФНО-α) в десневой жидкости и клиническими симптомами. В исследование были включены 16 здоровых детей в возрасте от 5 до 14 мес. (средний возраст — 9,8 мес.), которые обследовались 2 раза в неделю в течение 5 мес. Анализируя полученные результаты, авторы пришли к заключению, что период прорезывания зубов сопровождался значительным повышением в жидкости десен уровней ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНО-α. При этом было отмечено, что имела место прямая положительная корреляция между повышением концентрации определенных провоспалительных цитокинов и конкретными симптомами прорезывания. Так, было установлено, что при повышении в десневой жидкости уровня ИЛ-1β значительно чаще наблюдали лихорадку, желудочно-кишечные расстройства, нарушение сна и аппетита. Одновременно было отмечено, что увеличение концентрации ИЛ-8 чаще сопровождалось желудочно-кишечными расстройствами, в то время как для повышения уровня ФНО-α более характерны были появление лихорадки и нарушение сна .

Для уменьшения выраженности местных симптомов прорезывания зубов у младенцев применяются различные лекарственные средства. При этом некоторые препараты, разработанные для купирования симптомов дискомфорта при прорезывании зубов, содержат лидокаин. Однако в связи с отсутствием четкого дозирования и возможного проглатывания препарата возрастает вероятность передозировки лидокаина и развития эффектов системного характера. Учитывая высокий риск развития тяжелых побочных эффектов, в настоящее время при прорезывании зубов и стоматитах у детей рекомендуется ограничить применение препаратов, содержащих лидокаин . Эксперты FDA также предупреждают о нецелесообразности использования и гомеопатических препаратов, т. к. их безопасность и эффективность не были оценены. Особую опасность при этом могут представлять гомеопатические препараты, содержащие белладонну . В связи с этим среди средств, предназначенных для купирования местных симптомов прорезывания зубов, особый интерес представляет Камистад® Бэби .
Камистад® Бэби не содержит лидокаин, его активными ингредиентами являются экстракт цветков ромашки аптечной и полидоканол . Хорошо известно позитивное терапевтическое действие экстракта цветков ромашки при различных воспалительных заболеваниях полости рта . Благодаря экстракту цветков ромашки, входящему в состав геля Камистад® Бэби, при его использовании уменьшается выраженность местных симптомов прорезывания зубов, а также достигаются антисептический и регенерирующий эффекты. В свою очередь наличие в составе полидоканола обеспечивает обезболивающее, охлаждающее и отвлекающее действие . С учетом комбинированного механизма действия и хорошей переносимости Камистад® Бэби может быть рекомендован к использованию у младенцев для эффективного и без-
опасного купирования местных симптомов прорезывания зубов. Камистад® Бэби выпускается в виде геля, который рекомендуется использовать 2–3 р./сут (лучше после еды и перед сном), нанося его, слегка втирая, на поверхность десен .
Таким образом, учитывая невысокую специфичность клинических симптомов, выявляемых при дентации, синдром прорезывания зубов является диагнозом исключения. При этом для уменьшения проявлений дискомфорта у младенцев необходимо использовать только безопасные и эффективные средства, одним из которых является Камистад® Бэби.

Дентация! (про зубки)

Первые, молочные зубы у здорового ребенка обычно начинают прорезываться с возраста 6-8 месяцев. Обычным порядком появления молочных зубов у грудного малыша принято считать следующий: два внутренних (медиальных) нижних резца, два внутренних верхних резца, следом два наружных верхних и два наружных нижних (таким образом, к годовалому возрасту имеются все восемь «передних» зубов-резцов). С года до года и трех месяцев появляются передние малые коренные, с полутора лет начинают «резаться» клыки, а к двум годам появляются задние малые коренные зубы (премоляры).
Ничего страшного не происходит, если прорезывание молочных зубов ребенка немного запаздывает — множество здоровых детей имеют к году не по 8, а по 6 зубов, нередко к двум годам зубной «набор» представлен не десятью, а восемью (за вычетом задних премоляров) молочными зубами и укомплектовывается на 100% только спустя полугодие.
Длительное время считалось, что нарушение времени и порядка появления молочных зубов почти исключительно связано с рахитом. Вряд ли подобное представление о нарушении фосфорно — кальциевого обмена как о главной причине аномалий дентации (процесса прорезывания зубов) можно считать безоговорочно верным. Многие исследования этой области показывают, что задержка появления зубов свойственна многим нормально развивающимся малышам. Безусловно, не следует забывать и о разумной трактовке сроков такого отставания, определиться с которыми поможет квалифицированный педиатр, детский стоматолог.
В качестве «сторожевых» примеров аномалий дентации можно привести и некоторые семейные, наследственные формы болезней, сопровождающиеся как чрезмерно ранним (уже при рождении малыша), так и крайне поздним (к трем-четырем годам) прорезыванием зубов. Обычно это достаточно редкие наследственные состояния, связанные с патологией гистогенеза (развития) кожи, хрящей и костной ткани. Диагностика подобных вещей всегда пребывает в компетенции врача-генетика.
Возвратимся к наиболее частым вызывающим беспокойство родителей состояниям. Нередко молочные зубы располагаются асимметрично. Неправильное расположение молочных зубов, как правило, не считается заболеванием. Такой «зубной беспорядок» имеет полное право на существование до полной окклюзии (закрытия) зубного ряда, то есть до появления первых 16 зубов. Далее в результате выполнения естественных функций (пережевывание пищи) молочные зубы «притираются» и становятся на отведенные места.
И, пожалуй, наиболее распространенный повод маминых, папиных и дедушкиных-бабушкиных волнений — сам трепетный момент пресловутого «прорезывания». Именно с ним родители (что и говорить — многие опытные педиатры) привыкли связывать широкий спектр кратковременных патологических состояний — повышение температуры, разжижение стула, кожные высыпания и даже эпизоды судорог! Ложность подобных представлений была неоднократно доказана ведущими врачами, и самым убедительным фактом, развенчивающим такую связь, является длительный срок активной дентации. Молочные зубы «режутся» на протяжении первых 2-2,5 лет ребенка, и за столь долгий период просто неизбежны видимые совпадения (сходная ситуация наблюдается и с бытующим мнением об обилии после прививичных «осложнений»).
Единственными «мелкими» неприятностями, вполне объяснимыми появлением зубов, можно считать легкое «капризничанье», слюнотечение и формирование вредных привычек — сосания пальцев, пустышек и т.п. Эффективно предотвратить нехорошие последствия постоянного раздражения малышом «зудящих» десен помогает выполнение бесхитростных гигиенических рекомендаций по уходу за полостью рта, применение местных детских гелей на противовоспалительной основе и т.д.
Видимое же глазом, недавно появившееся выраженное припухание десны, воспаление десневого кармана, серьезное беспокойство малыша, понос, сыпи, лихорадка и тем более рвота, судороги — ни в коем случае не является «реакцией» на режущиеся зубы. Как правило, все перечисленные симптомы вызваны присоединением местного воспалительного процесса (афтозный стоматит, гингивит, пародонтит) либо наслоением другого общего заболевания, своевременная врачебная диагностика которого не только бесповоротно исключает связь с режущимися зубами, но и оказывается чрезвычайно важной для здоровья ребенка.

Прорезывание молочных зубов – физиологический процесс, который не вызывает отклонений в состоянии здоровья малышей. Однако опубликованный в 2016 г. мета-анализ показал, что у 70,5% детей от 6 до 36 месяцев в период прорезывания возникают патологические симптомы – раздражительность, повышение температуры тела, капризность, снижение аппетита, – которые могут наблюдаться и в дебюте острой респираторной инфекции (ОРИ), и различить эти два состояния бывает затруднительно. «Синдром прорезывания зубов» — это диагноз исключения, и даже опытные педиатры ставят его крайне редко, когда исключены все другие возможные причины недомогания. Родители самостоятельно не смогут различить синдром прорезывания от ОРИ, поэтому ребенка следует показать врачу.

Более 60% педиатров отмечают, что синдром прорезывания часто сочетается с проявлениями ОРИ. И это не удивительно, т.к. в этот же период (от 5-7 месяцев до 2,5-3 лет) ребенок начинает общаться со сверстниками, родными, животными, вирусами, бактериями. Он активно познает новый мир, социализируется, а его иммунная система только учится распознавать «свой-чужой», что способствует созреванию адаптивного иммунитета.

Врачи Кливлендского университета в течение 7 месяцев наблюдали 125 малышей от 4 месяцев до 1 года, у которых ежедневно фиксировали тимпаническую температуру и отмечали появление одного или нескольких из 18 симптомов, характерных для дентации. Им удалось выделить «8-дневное окно» дентации (4 дня до, в день прорезывания и 3 дня после прорезывания зуба), что помогает врачу и родителям ориентироваться по продолжительности терапии.

Родители могут помочь ребенку в этот сложный жизненный период:

— более частое прикладывание ребенка к груди, что успокаивает и повышает сопротивляемость к инфекциям;

— при зуде десен – прорезыватели (грызунки), охлажденные продукты (йогурт, фруктовое/овощное пюре, ниблеры) – при соприкосновении с десной холодные продукты успокаивают боль и уменьшают воспаление;

— легкий массаж десен 2-3 раза в день (обернуть указательный палец марлевым тампоном, смоченным в холодной воде, и осторожно помассировать десны);

— обеспечить бережный уход за кожей вокруг рта.

Три капсулы препарата «Дантинорм Бэби» в сутки обеспечат спокойствие всей семье на 24 часа

Чего не следует делать в период дентации:

— отлучать ребенка от груди;

— менять график кормлений;

— вводить новые виды прикорма.

При необходимости следует использовать лекарственные средства. Выбрать препарат для конкретного ребенка должен помочь врач, объясняя пути воздействия того или иного лекарственного средства, и его возможные побочные эффекты. Одним из препаратов, облегчающего проявления синдрома прорезывания зубов, является препарат «Дантинорм Бэби». Обезболивающие гели, которые обладают кратковременным эффектом, могут вызывать у маленьких детей тяжелую интоксикацию организма при чрезмерном применении. Действие препарата «Дантинорм Бэби» наступает в среднем через 10 минут и длится в среднем до 8 часов, что при приеме 3 раза в сутки обеспечивает защиту малыша от симптомов прорезывания зубов 24 часа в сутки. За многие годы применения «Дантинорм Бэби» во всем мире не было зарегистрировано ни одного случая передозировки препарата и не поступало информации о случаях возникновения побочных эффектов, связанных с его приемом.

Прорезывание молочных зубов начинается в 4-7 месяцев и длится до 2,5-3 лет, поэтому симптомы болезненной дентации могут повторяться «в несколько заходов». Причем самый тяжелый период для младенцев и их родителей – это прорезывание первых зубов, а далее все участники событий относятся к дентации более терпимо. Замечено, что родители первенцев чаще испытывают стресс, чем те, у которых уже имеется опыт сопереживания этого процесса.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *